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Inhaltsverzeichnis
 
Titel
Impressum
Vorwort
Danksagung
Einleitung
 
1 Qualitätserhebungen im Gesundheitswesen
1.1 Ziele und Nutzung von Qualitätsdaten im Gesundheitswesen
1.2 Qualitätserhebungen im Gesundheitswesen. Der Patient als Partner in der ...
1.3 Transparenz von Qualitätsinformationen
1.4 Qualitätserhebungen und ihre Darlegung im Gesundheitswesen. Politische ...
 
2 Das Projekt
2.1 Ausgangslage für die Entwicklung des PEQ
2.2 Die Organisationen Verein Outcome und Bertelsmann Stiftung
2.3 Kooperationen im Projekt
2.4 Ziele des Projekts und Anforderungen an das Instrument
2.5 Expertenarbeitsgruppe und Projektbeirat
2.6 Ablauf und Meilensteine des Projekts
 
3 Wissenschaftliche Schritte der Entwicklung des Patients’ Experience Questionnaire
3.1 Qualitative Schritte der Entwicklung des Patients’ Experience Questionnaire (PEQ)
3.2 Quantitative Validierung des Patients’ Experience Questionnaire (PEQ) ...
3.3 Die Version PEQ-»Mütter/Entbindung«: Anpassung und Testung
 
4 Die Verwendung des Patients’ Experience Questionnaire
4.1 Die Verwendung des Patients’ Experience Questionnaire in Deutschland
4.2 Die Verwendung des Patients’ Experience Questionnaire in der Schweiz
 
5 Ausblick: Perspektiven der Sicherung und Entwicklung von Qualität unter ...
5.1 Die Sichtweise der Patientenvertreter
5.2 Die Sichtweise der Versicherer in der Schweiz und in Deutschland
5.3 Die Sichtweise der Wissenschaft: Patientenbefragungen boxen in der Schwergewichtsliga!
5.4 Die Sichtweise der Politik
5.5 Die Sichtweise der Leistungserbringer
 
Anhang
Fragebogen zu Ihrem Spitalaufenthalt
Autorinnen und Autoren

001

Dank
Markus Müller
Präsident des Vereins Outcome
 
 
 
Im Rahmen des New Public Management wurden im Kanton Zürich zu Beginn der 90er Jahre schrittweise Globalbudgets für die Krankenhäuser der Akutsomatik eingeführt (Stäger et al. 1999: 19). Die - noch heute richtige - Überlegung, dass einem einheitlichen Finanzierungssystem ein einheitliches Qualitätssicherungssystem gegenüberstehen soll, führte zur Schaffung der Outcome-Messungen (ebd.: 42). Diese werden heute vom Verein Outcome, einer partnerschaftlichen Organisation der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, der Krankenversicherer und der Spitäler im Kanton Zürich sowie in anderen Kantonen, durchgeführt (www.vereinoutcome.ch). Eine der ersten Maßnahmen des Projekts Outcome war die Einführung von Patientenbefragungen in allen Spitälern des Kantons Zürich. Die Aussagekraft von validierten und seriös ausgewerteten Patientenbefragungen kann heute kaum mehr bezweifelt werden.
Die Gesundheitskosten steigen auf Grund des medizinischen Fortschritts und der Erwartungen der Öffentlichkeit permanent. Politik, Versicherer und Steuerzahler, jetzige und künftige Patientinnen und Patienten - sie alle wollen Informationen darüber, was sie für ihr Geld erhalten und wie es um die Qualität im Gesundheitswesen steht (Müller 2008). Nach wie vor sind Antworten auf diese Fragen zentrales Ziel aller Qualitätsmessungen, also auch von Patientenbefragungen, deren Fragebögen von Spitälern im Hinblick auf Verbesserungsmaßnahmen ausgewertet wurden und werden. Sie haben viel dazu beigetragen, dass das Ziel »der Patient im Mittelpunkt« inzwischen in vielen Krankenhäusern einen höheren Stellenwert hat. Die Öffentlichkeit möchte aber auch mehr Transparenz hinsichtlich der Resultate von Patientenbefragungen. Patientinnen und Patienten wollen sich über die Qualität der verschiedenen Krankenhäuser informieren. Die Politik will einen Überblick über Qualität und Patientenfreundlichkeit der Versorgung. Fragebögen mit 30 und mehr Items eignen sich schlecht für verständliche Publikationen. Vergleichende Darstellungen erfordern möglichst flächendeckende Messungen. Ein Kurzfragebogen indes ermöglicht eine schlanke Projektorganisation und senkt die Kosten. Vertiefte Analysen mit detaillierten Fragebögen können aufgrund der Ergebnisse gezielter vorgenommen werden.
Diese Ausgangslage führte in der Qualitätskommission des Kantons Zürich zum Wunsch nach einem kürzeren, aber wissenschaftlich gestützten und verlässlichen Fragebogen, der in den Spitälern einen Überblick über ihre Patientenzufriedenheit geben und es erlauben sollte, Schwachstellen gründlich zu analysieren. Er sollte sich ebenfalls dazu eignen, die Öffentlichkeit klar und verständlich über die Qualität der Spitäler aus Patientensicht zu informieren. Für die Qualitätskommission war immer unbestritten, dass detaillierte Fragebögen durch einen Kurzfragebogen nicht ersetzt, sondern ergänzt werden. Verbesserungsmaßnahmen setzen immer detaillierte Informationen voraus. Anfänglich bestanden in der Qualitätskommission Zweifel daran, ob aufgrund von etwa 15 Fragen verlässliche Aussagen möglich seien. Trotzdem wurde grünes Licht für die Entwicklungsarbeiten gegeben.
Die Entwicklung des Kurzfragebogens für Patientinnen und Patienten stellte für alle Beteiligten eine Herausforderung dar. Sie war komplex und hatte ihre Höhen und Tiefen. Als außerordentlich hilfreich erwies sich die Zusammenarbeit mit der Universität zu Köln und der Bertelsmann Stiftung. Die Instrumente zur Patientenbefragung der Universität zu Köln boten eine breite, wissenschaftliche Basis, auf der aufgebaut werden konnte. Die unterschiedlichen Prioritäten der beiden Partner Verein Outcome und Bertelsmann Stiftung ergänzten sich sinnvoll bei der Ausarbeitung des Kurzfragebogens: hier eher das Systemmonitoring, dort eher die Patienteninformation. Der Entwicklungsprozess wurde nach wissenschaftlichen Standards durchgeführt. Damit setzt der Kurzfragebogen PEQ Maßstäbe, auch wenn man ihm das auf den ersten Blick nicht ansieht. Die Pilotprojekte in der Schweiz und in Deutschland haben gezeigt, dass die Erwartungen erfüllt werden; eine lange und aufwändige Entwicklungsarbeit hat sich gelohnt.
In dieser Publikation werden die Grundlagen, die Erwartungen und der Entwicklungsprozess dargestellt und somit ein Entwicklungsmodell dokumentiert, das auch Anstoß für andere Entwicklungen von Qualitätsmessungen sein kann. Die erbrachte Qualität wird den Wettbewerb im Gesundheitswesen entscheidend beeinflussen. Für deren Nachweis sind ergebnisorientierte Qualitätsmessungen unabdingbar. Als Präsident des Vereins Outcome danke ich allen an der Entwicklung Beteiligten für ihren Einsatz und ihr Engagement.
 
 
Literatur
 
Müller, M. »Welche Lebensqualität geben wir den Patienten mit?« Competence 10/2008. 10 f.
Stäger, L., et al. Schlussbericht des LORAS-Projektes. Hrsg. Gesundheitsdirektion Zürich. Zürich 1999. 19-42.

Vorwort
Sebastian Schmidt-Kaehler
Projektleiter »Weisse Liste«, Bertelsmann Stiftung
 
 
 
Patientenbefragungen im Krankenhaus bilden das subjektive Meinungsbild medizinischer Laien ab, die von der Qualität medizinischer Versorgung nichts verstehen. Sie messen ärztliches und pflegerisches Handeln an den durch Krankenhauskost hervorgerufenen kulinarischen Erlebnissen und protegieren Kliniken, die mit Internetzugängen am Bett und Flatscreens an den Wänden von mangelhaften Behandlungserfolgen ablenken wollen. Auf diese Weise befördern sie falsche (Schlecht-)Beurteilungen einzelner Leistungserbringer, hetzen Kostenträger zu Unrecht auf und suggerieren einen nicht realisierbaren Markt im Gesundheitswesen. So oder ähnlich könnte man den Extrakt der gegenüber Patientenbefragungen noch immer tonangebenden Vorurteile überspitzt zusammenfassen. Es liegt jedoch bekanntlich in der Natur der Sache, dass Vorurteile auf wenig reflektierten und zweckdienlichen Meinungen basieren und die relevanten Eigenschaften des bewerteten Sachverhaltes nicht ausreichend würdigen. So auch in diesem Fall.
Als die Idee zur »Weissen Liste« der Bertelsmann Stiftung geboren wurde, sollte es zunächst darum gehen, die vom Gesetzgeber verordneten strukturierten Qualitätsberichte deutscher Krankenhäuser verständlicher und nutzerfreundlicher aufzubereiten und zu vermitteln. Im Rahmen der initialen Analysen zum patientenseitigen Informationsbedarf wurde jedoch sehr schnell deutlich, dass der Begriff einer »patientenorientierten« Informationsplattform bei einer Beschränkung auf diese mittlerweile öffentlich zugängliche Datenbasis eine fatale Mogelpackung gewesen wäre. Behandlungsqualität setzt sich eben nicht nur aus Strukturmerkmalen und den Fragmenten klinischer Endpunkte zusammen. Nirgendwo sonst spielen zwischenmenschliche Interaktionen und emotionale Aspekte eine so entscheidende Rolle wie bei den Anpassungsleistungen und Coping-Prozessen, die ein Krankenhausaufenthalt mit sich bringt. Niemand sonst kann die Auswirkungen einer Behandlung auf das nachfolgende Alltagsgeschehen so gut beurteilen wie die Patienten selbst.
Diesem Gedanken folgend, wurde der Patients’ Experience Questionnaire (PEQ) entwickelt, der dem patientenseitigen Informationsbedarf Rechnung tragen und die vergleichende Darstellung von Patientenerfahrungen auf nationaler Ebene ermöglichen soll. Die Initiatoren Verein Outcome und Bertelsmann Stiftung reagieren damit gemeinsam auf die Problemlage, dass die Vielzahl der bereits existierenden Instrumente und Erhebungsmethoden einen Vergleich der bisherigen Befragungsergebnisse unmöglich macht. Davon abgesehen verbleibt ein großer Teil der Erkenntnisse angesichts selbst gestrickter Fragebögen einzelner Kliniken im Elfenbeinturm des internen Qualitätsmanagements.
Die Besonderheit des PEQ liegt neben der Kürze und Prägnanz, dem überschaubaren Befragungsaufwand und dem hohen methodischen Niveau vor allem in der Vergleichbarkeit der ermittelten Ergebnisse. Er kann ergänzend zu bereits etablierten und umfangreicheren Follow-up-Befragungen zum Einsatz kommen und überschreitet die Grenzen einzelner Regionen, Krankenhausträger und Befragungsinstitute. Ganz gleich ob die Ergebnisse wie in der Schweiz für ein nationales Benchmarking oder wie in Deutschland für eine bundesweite Transparenzplattform genutzt werden sollen: Die Vergleichbarkeit bildet das Rückgrat für die Interpretation und Bewertung von Patientenerfahrungen. Mit dem PEQ wurde daher ein Meilenstein erreicht, der den Patientenerfahrungen im Rahmen der Qualitätsdebatte eine neue Bedeutung verleihen dürfte. Für die Realisierung dieses Projekts sei den Mitgliedern der Arbeitsgruppe, dem Fachbeirat, den Projektteams des Vereins Outcome und der Bertelsmann Stiftung sowie den Autoren dieser Publikation an dieser Stelle ausdrücklich gedankt.
Das vorliegende Buch beschreibt die Entstehung des Befragungsinstruments und liefert anschauliche Informationen zum Umgang mit Patientenerfahrungen aus ganz unterschiedlichen Perspektiven. Das Thema wird aus Sicht der Patienten, der Politik, aber auch der Kostenträger und Leistungserbringer beleuchtet. Zum einen verdeutlicht es demnach die Testgüte und das hohe methodische Niveau, das man dem Fragebogen auf den ersten Blick vielleicht nicht ansehen mag. Zum anderen zeigt es anschaulich, dass es sich bei den Ergebnissen von Patientenbefragungen keinesfalls um wenig belastbare, »weiche« Daten handelt. Die Publikation ist somit auch ein Plädoyer für eine Aufwertung von Patientenerfahrungen im gesamten Spektrum der Outcome-Parameter und Kennzahlen. Ob den Ergebnissen des PEQ zukünftig tatsächlich die verdiente Bedeutung beigemessen wird, hängt nicht zuletzt von seinem tatsächlichen Einsatz und seiner Verbreitung in der Krankenhauslandschaft ab. Hier sind nun auch die Politik, die Kostenträger, vor allem aber die Leistungserbringer selbst in der Pflicht.

Einleitung
Christoph Gehrlach, Thomas Altenhöner, David Schwappach
 
 
 
Qualität wird seit jeher als ein zentrales Merkmal für den Wert eines Produkts oder einer Leistung angesehen. Während für zahlreiche Produkte des alltäglichen Bedarfs mit Qualität geworben oder sogar mit einem unabhängigen Nachweis von Qualität, z. B. durch die Stiftung Warentest, auf das Produkt aufmerksam gemacht wird, gibt es eine vergleichbare Situation für Versorgungsleistungen im deutschen und im Schweizer Gesundheitssystem noch nicht. Trotzdem wächst die Aufmerksamkeit der Bevölkerung, der Politik und weiterer Interessenträger in diesem Bereich. In den letzten zehn Jahren haben sich Initiativen und Institutionen vor allem damit befasst, Versorgungsqualität zu bestimmen und zu analysieren. Dabei ist der stationäre Krankenhaussektor in der Entwicklung besonders weit vorangeschritten. So finden bereits in mehr oder weniger großem Umfang Erhebungen und teilweise auch Veröffentlichungen solcher Daten zur Qualität der Versorgung statt. Trotz der weitgehenden Akzeptanz der Bedeutung der subjektiven Patientenperspektive als wichtigem Qualitätskriterium beschränkt sich die Messung oder die Darstellung - insbesondere in Deutschland - häufig noch auf klinisch-medizinische Parameter wie die von der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung publizierten Indikatoren.
Im internen Qualitätsmanagement greifen die Kliniken dagegen zunehmend auf die Erfassung der Patientenperspektive zurück. So stellt die Zufriedenheit mit der Krankenhausleistung neben der Verbesserung des Gesundheitszustands gemäß der WHO ein eigenständiges Behandlungsziel dar. Erhebungen zu Patientenerfahrungen und -zufriedenheit sind heute wichtige Datenquellen für die Darstellung der eigenen Qualität einer Organisation einerseits und andererseits für ein Monitoring und zur Steuerung der eigenen Leistungsprozesse im Sinne einer Orientierung an den Bedürfnissen und Erfahrungen der »Klienten«.
In diesem Zusammenhang wurden im angloamerikanischen Sprachraum eine Reihe hochwertiger Befragungsinstrumente konzipiert, die diese subjektive Patientenperspektive auch für den deutschsprachigen Raum abbilden. Neben diesen wissenschaftlich-professionell entwickelten Befragungstools kommen in zahlreichen Kliniken auch »handgestrickte«, also selbst entwickelte Instrumente zum Einsatz, deren Messfähigkeit und Einsatzmethoden in vielen Fällen zumindest als unsicher zu bezeichnen sind. Demzufolge ist die Situation von einer deutlichen Heterogenität geprägt, da keine einheitlichen Befragungskonzepte vorliegen und damit Ergebnisse nicht vergleichbar sind.
Mit dem vorliegenden Patients’ Experience Questionnaire (PEQ) wurde ein Kurzfragebogen konzipiert, der standardisiert ist und gemeinsam mit anderen Instrumenten verwendet werden kann. Damit ist es möglich, Patientenerfahrungen mit relativ wenig (Zusatz-)Aufwand zu erfassen und Ergebnisse vergleichbar zu machen. Durch die umfassende Erfassung der relevanten Qualitätsdimensionen in knapper Form eignet sich der PEQ für breite Erhebungen bis hin zu einem nationalen Einsatz. Seine Stärken liegen neben der Messung und Darstellung der zentralen Kriterien auch in der Überwachung der Qualität aus Patientensicht im Sinne eines (kontinuierlichen) Monitorings. Mit dem PEQ können auf einfache Art und Weise Bereiche ausfindig gemacht werden, die aus Patientensicht problematisch wahrgenommen werden. Damit ersetzt der PEQ bestehende, ausführlichere Instrumente nicht, sondern ergänzt diese, indem er aufzeigt, welche Bereiche gegebenenfalls intensiver betrachtet werden sollten.
In diesen Zusammenhängen steht die in den folgenden Kapiteln beschriebene Entwicklung des PEQ-Fragebogens.
In den Beiträgen des ersten Kapitels werden Qualitätserhebungen allgemein im Gesundheitswesen und speziell die von Patientenbefragungen beleuchtet.
In Kapitel 1.1 beschreiben Dirk Wiedenhöfer und Christoph Gehrlach (Verein Outcome), welche Zielsetzungen mit Daten zur Versorgungsqualität angegangen und welche Nutzen daraus gezogen werden können. Im darauf folgenden Abschnitt 1.2 erläutert Holger Pfaff (Zentrum für Versorgungsforschung Köln der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln), welche Rolle und welchen Stellenwert der Patient als Partner im Rahmen der Evaluation von Qualität einnimmt.
In der aktuellen gesundheitspolitischen Diskussion werden wichtige Aspekte wie Umgang, Entwicklung und Zugang von transparenten Qualitätsinformationen in Deutschland und der Schweiz thematisiert. Hierzu nimmt Regula Heller (Verein Outcome) im Kapitel 1.3 Stellung. Anschließend widmen sich Matthias Schrappe (Universitätsklinik Frankfurt/Main) und Dirk Wiedenhöfer (Verein Outcome) den politischen Entwicklungen und Strömungen in Deutschland und der Schweiz und schließen in Bezug auf Initiativen, die sich mit Qualitätsthemen im Gesundheitswesen im weitesten Sinne auseinandersetzen, das Kapitel 1 ab.
In Kapitel 2 erläutern Christoph Gehrlach (Verein Outcome) und Thomas Altenhöner (Bertelsmann Stiftung) die Vorgehensweise und die Projektschritte der Entwicklung des Fragebogens PEQ.
David Schwappach (Institut für Sucht- und Gesundheitsforschung Zürich) und Kollegen beschreiben in Kapitel 3 die konkreten Entwicklungsarbeiten sowie die wissenschaftlichen Entwicklungsschritte und -ergebnisse sowie die quantitative Testung des Instruments. Die Bedeutung und Durchführung von qualitativen Pretests beschreibt die Kölner Arbeitsgruppe um Julia Jung (Universität zu Köln). In Kapitel 4 geht es um die Verwendung, den Einsatz und die Erhebungsmethodik des Instruments in Deutschland und der Schweiz. Hierzu werden von Thomas Altenhöner und Gaby Schütte (Bertelsmann Stiftung) zunächst die methodischen Standards und die Bedingungen des Einsatzes des PEQ-Fragebogens in Deutschland erläutert. Christoph Gehrlach und Barbara Eckl (Verein Outcome) befassen sich anschließend damit, wie der PEQ in der Schweiz eingesetzt und Messungen mit dem PEQ organisiert werden.
Abschließend werden in Kapitel 5 Antworten und Ausblicke aus verschiedenen Blickwinkeln gegeben. Dabei geht es auch um die Beantwortung der Frage, welchen Stellenwert die Patientensicht haben wird, wenn es darum geht, die Qualität im Gesundheitswesen weiterzuentwickeln und zu sichern und ob die Berücksichtigung der Patientenperspektive ein Zukunftsmodell ist. Aus der Perspektive des Patienten- und Verbrauchervertreters Stefan Etgeton (Verbraucherzentrale Bundesverband Deutschland) werden in Kapitel 5.1 die Bemühungen aufgegriffen, Patientenbewertungen systematisch zu erheben und gegebenenfalls zum Qualitätsvergleich zu verwenden. Die Sichtweisen der Krankenversicherer werden in Abschnitt 5.2 von Michael Rolaz und Stefan Teske für die Schweiz beleuchtet. Aus deutscher Sicht beschreiben Achim Kleinfeld, Markus Reiland und Heike Wienen (Barmer), welche zunehmende Bedeutung die Messung von Patientenerfahrungen für Krankenkassen hat. Fülöp Scheibler (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, IQWiG) betrachtet in Kapitel 5.3 die Qualitätssicherung aus der Perspektive der Wissenschaft. Aus Sicht der Politik widmet sich Beatrice Heim als Nationalrätin in der Schweiz dem Thema in Abschnitt 5.4. Heidemarie Weber (Universitätskrankenhaus Basel) diskutiert in Kapitel 5.5 abschließend die Bedeutung von Informationen zur Patientenzufriedenheit für die Leistungserbringer, die Krankenhäuser.

1 Qualitätserhebungen im Gesundheitswesen

1.1 Ziele und Nutzung von Qualitätsdaten im Gesundheitswesen

Dirk Wiedenhöfer, Christoph Gehrlach
 
In den letzten Jahren rückte das Thema Qualität immer stärker in den Blickwinkel der Öffentlichkeit. Insbesondere wurde die Frage nach der Zielsetzung der Datenerhebung und damit eng verbunden die Nutzung von Qualitätsdaten kritisch diskutiert. Die ergebnisorientierte Vergütung wirkte dabei im Krankenhaussektor als Initiator, um Qualitätssicherung im Betrieb zu thematisieren, sowie als Verstärker, um bestehende Initiativen weiter voranzubringen (Lüngen und Lauterbach 2002). Für das DRG-System ist die Erfassung und Steuerung im Hinblick auf die Ergebnisqualität von zentraler Bedeutung, da eine Leistung im Krankenhaus umfassend erbracht werden muss und der Patient nicht aus Kostenoptimierungsgründen zu früh aus dem Krankenhaus entlassen werden soll (Indra 2006). Während der letzten Jahre nahm der ökonomische Druck in den Krankenhäusern stetig zu, was den Anreiz schaffte, die stationäre Hospitalisationsdauer zu verkürzen (Wingenfeld 2005; Wiedenhöfer 2008). Kritisch ist deshalb zu beobachten, ob dabei Effizienzsteigerungen durch verfrühte Krankenhausentlassungen nicht auf Kosten der Qualität erreicht werden (Wiedenhöfer et al. 2007). Dieses Beispiel verdeutlicht, wie wichtig Qualitätsdaten für die Steuerung des Gesundheitswesens im Sinne einer patientenorientierten Steuerung der Versorgung sind. Die Steuerung der Qualität kann nicht losgelöst von der ökonomischen Steuerung, respektive von der Finanzierung des jeweiligen Gesundheitssystems erfolgen. Die Erhebung von Qualitätsdaten (für Monitoring- und Steuerungszwecke) sollte deshalb systematisch und regelmäßig erfolgen. Für diese regelmäßige Form wurde der Begriff des Controlling geprägt. Was bedeuten nun die Begriffe Controlling und Steuerung?
 
 
Die Begriffe Controlling und Steuerung
 
Der Begriff Controlling ist abgeleitet von »to control« und steht für »steuern«, »beherrschen«, »regeln« oder »überprüfen« (Zapp 2004). Controlling nach Bea und Haas (2001: 211-236) wird als ein umfassendes Steuerungs- und Koordinationskonzept zur Unterstützung der Geschäftsleitung bei der ergebnisorientierten Planung und Umsetzung unternehmerischer Ziele verstanden. Seinen Ursprung hat das Controlling in der öffentlichen Verwaltung Englands, wo bereits im 13. Jahrhundert Stellen geschaffen wurden, die klassisch die Einund Ausgaben sowie den Güterstrom zu überwachen hatten. Später folgten auch in den USA entsprechende Stellen, die noch heute existieren und dem Kongress über Staatseinnahmen und -ausgaben berichten (Zapp 2004).
Das Controlling erfüllt somit Gestaltungs- und Lenkungsaufgaben, da es das Management darin unterstützen soll, einen Betrieb an Umweltveränderungen anzupassen sowie die Durchführungsaufgaben zu koordinieren. Controlling beschäftigt sich demzufolge mit Planungsaufgaben (z. B. Festlegung von Zielen), Informations- und Dienstleistungsaufgaben (z.B. Übermittlung von Steuerungsinformationen an das Management), Steuerungsaufgaben (z. B. Überprüfung der Zielerreichung wie ein Soll-Ist-Vergleich) und Koordinationsaufgaben. Hierfür braucht es eine sinnvolle Aufbereitung und Verdichtung von bestehenden und neuen Daten und Informationen, damit die geplanten Ziele erreicht werden können (Jung und Kleine 1993; Zapp und Bettig 2004). Um im Sinne des Controllings umfassende Steuerungsinformationen zu erhalten, werden deshalb über rein finanzwirtschaftliche Aspekte hinausgehende Informationen benötigt. Das gilt auch für das Thema Qualität. Das bedeutet, um Qualität sinnvoll steuern zu können, braucht es Qualitätsdaten. Wenn keine bzw. unzureichende Daten zur Qualitätssicherung auf der jeweiligen Ebene vorliegen, kann kein wirksames Qualitätscontrolling durchgeführt werden. Was nicht gemessen wird, kann auch nicht gezielt verbessert werden. Was also nicht bekannt ist und worüber keine Informationen vorliegen, kann entsprechend nicht gesteuert werden. Wenn von Steuerung der Qualität im Gesundheitswesen die Rede ist, sollten drei Ebenen betrachtet werden:
• Systemebene (Gesundheitssystem)
• Organisationelle Ebene (z. B. das Krankenhaus)
• Fallebene (Case Management)
 
 
Systemebene
 
Mit der zunehmenden Privatisierung vormals öffentlicher, staatlich beaufsichtigter bzw. geführter Organisationssysteme stellt sich die Frage, wie der Staat trotz der Privatisierung und der Einführung von Marktmechanismen den Überblick über die Organisationen behält, da er trotzdem sicherstellen muss, dass gewisse Leistungen erbracht werden und diese sich finanziell sowie qualitativ zwischen gewissen Grenzen bewegen. Zudem muss er gegenüber dem Bürger den effizienten Einsatz der knappen Mittel (Versicherungsbeiträge, Steuergelder) legitimieren. Neben einer konsequenten und strukturierten Finanzierungspolitik braucht es dazu eine konsequente Grundlagenforschung (experimentelle Prüfung von Hypothesen) und eine Wirksamkeitsüberprüfung von Interventionsprogrammen (Efficacy-Prüfung). Diese muss um Evaluationsforschung und Qualitätsberichterstattung zur Dokumentation und Bewertung der Leistungsfähigkeit von Versorgungssystemen und einzelner Akteure (Effectiveness-Prüfung) ergänzt werden (Badura und Siegrist 1999). Die so erhobenen Daten können dann der Entscheidungsvorbereitung und der Umsetzung von Maßnahmen zur Systemgestaltung dienen.
Auf der Systemebene stellt sich die Frage nach dem Zielsystem. Welche Ziele sollen erreicht werden? Die Zielsysteme unterscheiden sich bezogen auf ihre Ansatzpunkte und die konkreten und zu erreichenden Ergebnisse. Für den Leistungserbringer ist es notwendig, die Erreichung von Ergebnissen und die Umsetzung von Prozessen anhand geeigneter Indikatoren zu überprüfen, während auf staatlicher Ebene etwa Ziele wie die von der WHO definierte »Health-For-All-Strategie« mit ihren 38 Gesundheitszielen im Zentrum stehen (Badura und Siegrist 1999).
Die OECD-Studie 2006 bescheinigt der Schweiz im Ganzen ein gut ausgebautes Gesundheitssystem mit einer sehr guten Qualität, guten Gesundheitsstandards sowie einer umfassenden Versorgung der Bevölkerung. Allerdings haben diese Erfolge ihren Preis, und deshalb wird empfohlen, die hohen Kosten im Rahmen zu halten. Der Anteil der Gesundheitsausgaben in der Schweiz - gemessen am Bruttoinlandsprodukt - ist nach den USA der zweithöchste innerhalb der OECD. Obschon das Gesundheitssystem der Schweiz einen universellen Krankenversicherungsschutz sowie einen breiten Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen bietet und die Patienten im Großen und Ganzen mit der Versorgung zufrieden sind, erbringen andere OECD-Länder bei niedrigeren Kosten vergleichbare oder sogar bessere Leistungen als die Schweiz. Aus diesem Grund empfiehlt die OECD Maßnahmen zur Steigerung der Kosteneffizienz und legt nahe, Leistungserbringer systematisch auf Grund von Qualitätskriterien unter Vertrag zu nehmen (OECD 2006). Das bedeutet, dass nur die Leistungserbringer unter Vertrag genommen werden, die mit den gleichen Mitteln zu qualitativ besseren Ergebnissen kommen. Auf der Systemebene zeigt sich, dass für eine wirksame Steuerung des Gesundheitssystems Daten notwendig sind, die einerseits eine Kostenbetrachtung ermöglichen, aber andererseits Aussagen zur Qualität des Systems erlauben. In diesem Zusammenhang sind national einheitlich definierte und nach gleicher Methode erhobene Qualitätsindikatoren essenziell.
 
 
Organisationelle Ebene
 
An die Organisation Krankenhaus richten verschiedene Anspruchsgruppen (Stakeholder) Wünsche und Anforderungen. Stakeholder eines Krankenhauses sind hauptsächlich Patienten (bzw. deren Angehörige), Mitarbeiter, Zuweiser, nachsorgende Institutionen (z. B. Rehabilitationskliniken), Staat, Krankenkassen oder auch die Region als Wirtschaftsraum (Nagel 2007; Pfaff et al. 2004). Als Stakeholder können Bezugs-, Interessen-, Anspruchsgruppen bezeichnet werden, die in einer bestimmten Beziehung zur Unternehmung stehen. Jede Gruppe leistet einen spezifischen Beitrag zum Gesamterfolg der Organisation und erhebt als Gegenleistung Ansprüche gegenüber der Organisation (Bea und Haas 2001: 101-105). Die Bewertung der Qualität der Gesundheitsversorgung wird für bestimmte Stakeholder, beispielsweise Leistungserbringer und Finanzierer, immer wichtiger, um den wachsenden Anforderungen zur Gewährleistung der Transparenz und Kontrolle sowie zur Verringerung der Unterschiede in der klinischen Praxis Rechnung tragen zu können (Gröne, Skau und Frølich 2008).
Was sind Ziele und Nutzen von Qualitätsdaten für die Organisation? Ein Blick in verschiedene Leitbilder von Krankenhäusern genügt um festzustellen, dass das Thema Qualität einen zentralen Stellenwert besitzt. Als Beispiel sei auf folgendes Zitat aus einem Klinikleitbild verwiesen: »Wir erbringen unsere Leistungen mit hoher Qualität, die wir mit Standards regelmäßig überprüfen und weiterentwickeln« (Spital Zimmerberg 2008). Die Beurteilung der eigenen Qualität seitens der Organisation Krankenhaus dient demnach der Überprüfung der Ergebnisse, aber auch der Kontrolle der Einhaltung von Prozessen und der zielgerichteten Nutzung struktureller Ressourcen im Sinne von Arbeitsleistungen.
Die Organisation benötigt zur Steuerung des Betriebs eine Vielzahl von Informationen. Zur Steuerung der Qualität erscheinen Daten der Ergebnisqualität, ergänzt um Prozess- und Strukturparameter, am besten geeignet. Dazu sind quantitative Betrachtungen anhand geeigneter Qualitätsindikatoren unter Einschluss homogener Patientenkollektive besonders zweckmäßig. Auf diese Weise kann die Organisation systematisch überprüfen, ob die definierten Qualitätsziele erreicht wurden. Die reine Betrachtung von Einzelfällen eignet sich für eine strategische Lenkung der Organisation nicht. Sie ist jedoch - im Sinne des Risikomanagements - notwendig, um die Sicherheit der Versorgung der Patienten zu gewährleisten, und stellt damit die basale Grundlage eines Qualitätssicherungssystems dar. Der Nutzen von Qualitätsdaten kann für Krankenhäuser z. B. durch Benchmarking-Veranstaltungen, Qualitätszirkel oder auch Qualitätsverbesserungsprojekte gesteigert werden, da somit ein systematischer Austausch über die Qualitätsdaten erfolgt. Ein Benchmarking geeigneter, relevanter homogener und vergleichbarer Daten bietet die Chance, die eigene Position in einem Quervergleich mit anderen Krankenhäusern zu erkennen. Aus Diskussionen in Benchmarking-Workshops und einem Vergleich mit dem »Best Performer« können wertvolle Inputs für die Qualitätssteuerung und -verbesserung hervorgehen (Verein Outcome 2008).
Kritisch wird in diesem Zusammenhang aktuell die Frage diskutiert, welche Indikatoren sich für eine Veröffentlichung eignen bzw. zu welchen Auswirkungen eine Veröffentlichung von Qualitätsdaten führt. Idealerweise sollte diese eine Verhaltensänderung bei Nachfragern und Anbietern auslösen, um die Qualität der Versorgung verbessern zu können. Ein wichtiges Ziel ist dabei, asymmetrische Informationen zwischen Leistungserbringer und Leistungsempfänger abzubauen und dem Patienten und Bürger somit Entscheidungsmöglichkeiten zur objektiveren Auswahl des Anbieters zu liefern.
Studien zur Wirkung der Veröffentlichung von Daten zeigen jedoch ein heterogenes Bild. Patienten scheinen sich bei der Wahl des Krankenhauses derzeit immer noch eher nach Empfehlungen durch den behandelnden Arzt oder aus dem persönlichen Umfeld bzw. nach der Erreichbarkeit zu richten als nach reinen Qualitätsdaten (z. B. Geraedts 2006). Dies liegt mitunter an den bisher nur wenigen Möglichkeiten, sich als Laie einen umfassenden Überblick über die Qualität der Leistungserbringer zu verschaffen. Verschiedene Initiativen bemühen sich, hier bedarfsgerechte, ergonomische, zumeist internetbasierte Datenbanken aufzubauen, die dem Nutzer einen umfassenden Überblick über die Qualität von Gesundheitsdienstleistern verschaffen. Krankenversicherer richten sich bisher ebenso wenig nach der publizierten Versorgungsqualität; ebenfalls bleibt offen, ob sie sich am Preis orientieren. Auch die Zuweiser scheinen sich bislang nur geringfügig an veröffentlichten Qualitätsdaten zu orientieren. Die Presse hingegen hat großes Interesse an publizierten Daten, selbst wenn die Berichterstattung nicht immer sachlich erfolgt, was nicht zuletzt mit der Komplexität der Daten zusammenhängt (Lüngen und Lauterbach 2002).
 
 
Fallebene
 
Die dritte Ebene ist die des Einzelfalls. Das Handlungsfeld ist der einzelne Klient. Die Akteure sind die Professionellen, also die behandelnden und betreuenden Dienstleister sowie der Patient. Auf dieser Ebene spielen die individuellen Aspekte eine bedeutende Rolle. Deshalb sind andere Daten für die Steuerung notwendig. Die Beziehung zwischen Professionellen und Klienten ist dadurch gekennzeichnet, dass der Klient - und das gilt insbesondere für chronisch kranke Patienten - einerseits Experte für sein Befinden und andererseits Co-Produzent des Ergebnisses ist. Ohne die Mitwirkung des Patienten kann das Ergebnis einer Intervention gegen null gehen. Weiterhin besteht eine Asymmetrie im Wissen und in den Erfahrungen zwischen Professionellen und Klienten. Fachlich haben die Professionellen einen deutlichen Wissens- und Erfahrungsvorsprung. Auf das Erleben und Empfinden sowie die eigenen Bewältigungsstrategien bezogen, ist beim Klienten ein Wissensvorsprung vorhanden.
In diesem Zusammenhang kommt dem Case Management eine besondere Bedeutung zu. Case Management ist ein spezifisches Verfahren zur koordinierten Bearbeitung komplexer Fragestellungen im Sozial-, Gesundheits- und Versicherungsbereich. In einem systematisch geführten, kooperativen Prozess wird eine auf den individuellen Bedarf abgestimmte Dienstleistung erbracht, um gemeinsam mit der betroffenen Person vereinbarte Ziele und Wirkungen mit hoher Qualität effizient zu erreichen. Case Management stellt einen Versorgungszusammenhang über professionelle und institutionelle Grenzen hinweg her (Netzwerk Case Management Schweiz 2008). Case Management und klinische Pfade tragen speziell den individuellen Voraussetzungen auf der direkten Patientenebene (Mikroebene) Rechnung und leisten außerdem einen wertvollen Beitrag zu den Outcomes auf der übergeordneten Handlungs- und Entscheidungsebene (Meso- und Makroebene). Outcomes auf der Mikroebene beziehen sich auf den konkreten Einzelfall. Outcomes auf der Mesoebene betrachten eine homogene Fallgruppe, z.B. Patienten nach einer Hüftoperation, sie sind also krankheitsspezifisch. Outcomes auf der Makroebene beziehen sich auf die gesamte Bevölkerung, d. h., es werden beispielsweise allgemeine Versorgungsstandards innerhalb der Chirurgie betrachtet (Zander 2000). Abschließend sei noch erwähnt, dass das Kantonsspital Aarau ein »Modell integrierter Patientenpfade« entwickelt hat. Seit 1995 werden dort Behandlungspfade von Ärzten und Pflegenden gemeinsam aufgebaut. Der ursprüngliche Ausgangspunkt für diese Arbeiten war die Berechnung von Standardfallkosten. Dazu wurden für einzelne Krankheitsbilder oder Behandlungsverfahren Klinikleitlinien, Daten der Pflege und Daten aus dem Abrechnungssystem des Kantonsspitals Aarau zusammengetragen und in einem Konsensverfahren zu standardisierten Behandlungspfaden zusammengestellt. In der Zwischenzeit ist daraus ein wichtiges interdisziplinäres Projekt geworden, mit dem sich sowohl Qualität wie auch Kosten optimieren lassen (ZIM 2008).
 
 
Fazit
 
Für die Steuerung des Gesundheitswesens sind Qualitätsdaten unabdingbar. Die Steuerung der Qualität kann nicht losgelöst von der ökonomischen Steuerung erfolgen, da Interaktionen bestehen. Häufig finden jedoch Qualitätssicherungsmaßnahmen lediglich mit dem Ziel der Effizienzsteigerung statt. Hier stellt sich die Frage, ob dies das primäre Ziel ist oder ob nicht eher eine humane, patientenorientierte Versorgung von Patienten im Vordergrund stehen sollte.